A) Introdução:

O desenvolvimento da Anestesiologia tem levado a uma maior capacitação dos profissionais na avaliação e tratamento das dores agudas e crônicas. A cada ano que passa novos conceitos são abordados na fisiopatologia da dor, como que deixando num passado distante a Teoria do Portão de Melzack - Walls (1960). Temos hoje “a marcação dos receptores sensitivos do córtex cerebral, o mapeamento da densidade de terminações nervosas nociceptivas, a marcação de GAP-43 produzido por cones de crescimento axonal em nervos periféricos, a monitoração da atividade dos aferentes primários, a mensuração bioquímica de neurotransmissores neuromoduladores do corno dorsal da medula espinhal e substância somatostatina-like, substância P, leucotrienos, metaencefalinas, etc que indicam várias atividades do Sistema Nervoso Periférico e do Sistema Nervoso Central” (Subhash, M.D. - 1995).

O conceito de neuroplasticidade do Sistema Nervoso Central, a diferenciação da hiperalgesia central e periférica, a definição de hiperalgesia secundária e o papel dos receptores NMDA no aumento da resposta ao estímulo nocivo são importantes para a compreensão da interação das respostas centrais e periféricas na formação do fenômeno doloroso.

Descobertas tais como a inibição da dor periférica pelos opióides inibindo a hiperalgesia induzida pelo AMP-cíclico, pode hoje justificar o tratamento da dor periférica com o emprego da injeção de opióide em bloqueios nervosos periféricos.

O desenvolvimento da Neuropsicologia obriga-nos à necessidade de conhecermos cada vez mais os mecanismos neuro-imuno-biológicos envolvidos na resposta à dor, a atuarmos na regulação do estado de vigília, na diminuição do stress metabólico, físico e mental e na regulação do estado de sono do paciente.

O Anestesiologista tem de familiarizar-se com avaliações posturais, diagnosticar com precisão o complexo músculo-esquelético envolvido e atualizar-se nas abordagens dos meios físicos que podem minimizar as respostas à dor.

O conhecimento dos recursos terapêuticos cirúrgicos em vias de dor são necessários para que se possa fazer um bom planejamento de tratamento.

B) Planejamento dos Procedimentos

A escolha do procedimento clínico, anestésico ou cirúrgico é definido através de consulta especializada.

1. Consulta:

A avaliação é realizada através de uma história clínica completa, um exame físico detalhado visando o aspecto clínico, fisiátrico e neurológico para determinar precisamente a etiologia da dor.

Os exames laboratoriais devem ser exclusivos para definição etiológica e, planejamento do tratamento.

A coordenação do programa de tratamento, prevendo as expectativas do paciente, à reintegração ao convívio familiar e social, à reabilitação física para atividades domiciliares e à readequação para a vida laborativa tem grandes chances para o sucesso.

O tratamento de Clínica de Dor deve ser multiprofissional, sendo necessário muitas vezes a interconsulta de um clínico responsável pelo acompanhamento da doença de base (por exemplo, Neuropatia diabética, pelo endocrinologista, Câncer pelo oncologista, etc.), de um Fisiatra para programação da reabilitação física coordenada, e por um Psiquiatra, quando necessária a intervenção.

Devido a isto, defendo que a consulta de Dor Crônica deva ser consideradacomo uma avaliação especializada com duração de 40 a 60 minutos.

As avaliações subsequentes podem ser feitas após 30, 60 e 90 dias, respectivamente dependendo de cada caso.

A duração do tratamento pode ser de 30, 90 ou até 150 dias ( de um a cinco meses), variando conforme o diagnóstico.

Seguramente todos os pacientes terão que ser acompanhados, mesmo após o término do tratamento programado.

A alta será dada quando houver controle estável da dor ou desaparecimento da mesma e sempre em consenso com os facultativos que estiverem envolvidos.

O Anestesiologista pode ser consultado para avaliação de pacientes internados ou de procedência ambulatorial e às intervenções podem ser realizadas durante a internação ou de forma ambulatorial.

2. Procedimentos Anestésicos/Analgésicos:

Na literatura internacional eles são separados por diagnóstico sindrômico etiológico de dor, baseado em pesquisa nos “Anual Refresher Courses Lectures - 1991/1992/1994/1995/1996”.

A) Dor Lombar e Região Cervical

No tratamento destas afecções incluem-se a corticoterapia epidural, os bloqueios seletivos de raízes nervosas, os bloqueios facetários, as injeções trigger e as injeções disck(disco intervertebral).

	Injeções de esteróides epidurais: Para dores de irritação nervosa, com distribuição radicular para o braço ou perna, tais como: radiculite discogênica, estenose de canal medular e fibrose pós-laminectomia. Mesmo que a Ressonância Nuclear Magnética seja negativa para a compressão radicular, não está contra-indicado o uso de esteróide epidural quando os achados clínicos forem positivos, pois pode haver extravazamento de fosfolipase A2 e outras enzimas do núcleo pulposo produzindo irritação química da raiz sem outros sinais de compressão mecânica (Carol S. Warfield,M.D. - 1996). O número de injeções podem chegar a três com intervalos de duas semanas, geralmente não sendo necessárias mais de três injeções no período de seis meses, ainda segundo Warfield. Um recente artigo de Rocco e colaboradores apresentou como benéfico o uso de morfina sozinha ou em combinação com triancinolona para pacientes com Síndrome pós-laminectomia.
	Bloqueio seletivo da raiz nervosa: É realizado no local com esteróides epidurais e uso de fluoroscopia para tratamento da radiculite (Carol/ Warfield,M.D., 1996).
	Bloqueio facetário: É usado em Síndrome facetária devido à subluxação dos elementos posteriores da coluna causada por doença degenerativa do disco, usando anestésico local e corticóide. A freqüência deverá ser de três bloqueios no período de seis meses. Utiliza-se fluoroscopia.
	Injeções trigger: É usado para a Síndrome miofascial, podendo usar, ocasionalmente, corticóides. Também podem ser usados agentes neurolíticos.

B) Síndrome Dolorosa do Complexo Regional (ou Dor de Manutenção Simpática)

Ela pode ser dividida como:

Tipo 1 - Distrofia Simpático- Reflexa: quando a dor é em queimor, em distribuição não dermatomérica, com presença de edema e alterações autonômicas após lesões (fraturas, lacerações, entorses/estiramento, tendinites crônicas, infecções e incisões cirúrgicas), além de hiperestesia. Muitas vezes não há evidência de injúria nervosa.

Tipo 2 - Causalgia: quando apresenta a mesma sintomatologia do Tipo 1, porém há evidência de injúria nervosa (alterações denervativas)

	Bloqueio do Simpático Cérvico Torácico ( B.S.C.T.): São usados de forma seriada para interrupção da atividade reflexa patológica. A freqüência pode ser em número de dez.
	Bloqueio do Simpático Lombar a nível de L2, L3 e L4: É usado para dores de manutenção simpática da extremidade inferior. A freqüência é de 3 a 5 bloqueios com intervalos de 2 a 3 dias.
	Bloqueio Regional Intravenoso (BIER): É usado para bloqueio agonista alfa 2 adrenérgico. É feito de forma seriada semelhante ao B.S.C.T.. É usado para interrupção da atividade reflexa patológica.

C) Dor Neuropática

	Neuralgia Pós -Herpética: Bloqueios do Simpático para Herpes agudo parecem melhorar as lesões nervosas teciduais devido à vasodilatação local, evitando assim neuralgia pós-herpética. Bloqueios intercostais para neralgia pós herpética
	Neuralgia pós traumática ou por lesão nervosa: Bloqueios do Sistema Nervoso Simpático podem ser indicados.
	Neuropatias Periféricas: A utilização de xilocaína E.V pode ser útil.

D) Dor Oncológica

Bloqueio de nervo periférico
Bloqueios Neurolíticos
Opiáceo + esteróide intratecal
Bloqueio do Plexo Celíaco
Neurólise intratecal ou epidural para dores localizadas em tronco
Bloqueio do Plexo Hipogástrico para dores viscerais pélvicas.

3. Resumo:

Nas respostas fisiopatológicas do fenômeno doloroso temos alterações periféricas ocorrendo simultaneamente com as alterações do Sistema Nervoso Infra e Supra Tentorial. Na prática observamos que o tratamento deverá ser efetuado para eliminar o fator causal e que as conseqüências do estímulo nociceptivo devem ser tratadas tanto as periféricas quanto as centrais, se possível de forma simultânea. Como por exemplo na Radiculopatia Osteogênica deve-se tratar o Sistema Nervoso com injeções epidurais anti-inflamatórias, simultaneamente com bloqueios de nervos periféricos e “trigger” para as alterações miofasciais, além de medidas fisioterápicas e de relaxamento psíquico.