ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

A ecografia mamária é capaz de detectar tumores mamários sólidos a partir de 5 mm de diâmetro e císticos a partir de 2 mm.

Entretanto, com a utilização dos sinais indiretos que serão comentados posteriormente, esse limite pode ser reduzido até o diagnóstico de câncer mínimo ou "in situ" em até 21% dos casos, o que torna este método superior a qualquer outro método de imagem para diagnóstico de patologia mamária em uso no momento. Entretanto, para se atingir essa acuidade diagnóstica o ultrassom de mama requer um equipamento especial de alta resolução, de preferência associado a Doppler colorido, assim como médico especializado na execução e interpretação das imagens. É essa grande dependência do operador e do equipamento que tem impedido a divulgação ampla do método e sua substituição à mamografia.

O passado tem nos ensinado que sempre quando o ultrassonografia se eqüivale ou supera outro método de imagem para diagnóstico, o clínico sempre apta pela ultrassonografia por ser um método mais bem aceito pelo paciente, menos invasivo, sem efeito biológico, menos oneroso e mais disponível.

Quando iniciamos a ultrassonografia mamária em 1978, a mamografia era nitidamente superior ao ultrassom no diagnóstico das patologias mamárias. Entretanto, a melhora dos equipamentos de ultrassonografia foi muito rápida, tendo havido incorporação de novas tecnologias com um ritmo surpreendente, quando comparado a outros métodos de imagens e, por fim, a partir de 1985 constatamos que a ultrassonografia havia superado a mamografia na capacidade de diagnóstico da patologia mamária, na nossa casuística.

Uma prova indireta desse fato é o que em nosso serviço os clínicos têm optado progressivamente pela ultrassonografia mamária, relegando a um plano cada vez mais secundário a mamografia.

Os dados que vamos apresentar a seguir tentam provar este tese.

INDICAÇÕES DO US DE MAMA

Podemos dividir as indicações do US de mama em dois grupos:

I. Indicações de consenso, ou seja, que são aceitas pela maioria dos serviços:

1. Diagnosticar massa palpável, quando a mamografia for inconclusiva ou negativa.
2. Diferenciar entre massa cística ou sólida.
3. Como método complementar á mamografia em mamas densas (displásicas, com próteses, jovens ou gestantes).
4. Como exame inicial em gestantes.
5. Como exame complementar quando a mamografia for inconclusiva ou duvidosa.
6. Para definir conduta, quando há nódulo palpável não visto na mamografia, quando se detecta microcalcificações esparsas no parênquima e se deseja saber se há massa tumoral associada, quando a mamografia detecta massa não palpável para confirmá-la e diminuir dos falsos-positivos da mamografia.
7. Pesquisa de ectasia ductal, especialmente das pacientes com descarga papilar, pode ser o método mais eficaz e menos traumático do que a ductografia.
8. Direcionamento de biópsia para lesões visualizáveis ecograficamente, mesmo que não sejam palpáveis.

II. Indicações polêmicas do US de mama, ou seja, seu uso está restrito no momento a alguns serviços, entre os quais o nosso, mais acreditamos que será aceito em breve por todos os principais centros que estudam seriamente a patolgia mamária:

1. Diagnóstico inicial de massa palpável, pois o método é mais elucidativo quanto a natureza da lesão e, se é palpável, certamente é visível com a ultrassonografia.
2. Exame inicial em todas as mamas densas (displásicas, com próteses, jovens, previamente submetidas a radioterapia e gestantes), pois nesses casos os falsos negativos da mamografia são muitos elevados e geralmente requerem a complementação ultrassonográfica. Então, porque não iniciar com exame mais efetivo?
3. "Screening" periódicos em pacientes assintomáticas: esta indicação é a mais polêmica de todas, mas a justificamos com os nossos resultados de apenas 1.8 % de falsos-negativos em 8 anos de uso sistemático do Us de alta resolução como "Screening". Indicamos um exame anual em mulheres da população geral e a cada 6 meses em pacientes de alto risco.

A ultrassonografia jamais deverá ser realizada como uma nodulografia ou como simples complemento da mamografia, mas sim deverá ser utilizada como exame de rastreamento completo de ambas as mamas e axilas para obter seu potencial máximo de diagnóstico.

METODOLOGIA DO EXAME PADRONIZADO NA SONIMAGE

1º A mama é sempre examinada com equipamento "real-time" de alta resolução com transdutor linear de 7.5 Mhz.

2º A paciente é colocada em decúbito esquerdo com o direito, sempre oposto ao lado da mama que se examina, utilizando-se para isso um coxim sobescapular, estando a mão da paciente apoiada sobre a cintura.

3º A mama é examinada fazendo-se uma analogia com um relógio, onde o mamilo seria o centro e o transdutor os ponteiros do mesmo. Sempre iniciamos o exame pela mama patológica, caso houver nódulo, dor ou outro sintoma qualquer . Em pacientes assintomáticas a mama direita é sempre a primeira a ser examinada. Iniciamos o exame ao nível da 1 hora da mama e nessa posição o mamilo estará situado à esquerda na tela; prosseguimos o exame na seqüência das horas fotografando duas imagens por hora, mantendo-se o transdutor sempre posicionado paralelo ao lobo, o qual deverá ser completamente examinado, desde o mamilo até o seu esvaecimento na periferia da mama.

4º Durante o exame deve-se manter uma compressão moderada dos tecidos mamários com o transdutor, o que auxilia a diferenciação entre nódulos verdadeiros e adiposos.

5º A partir das 7 horas e até as 12 horas, o transdutor é rodado em 180 graus, de tal forma que o mamilo passe a se posicionar a direita da tela.

6º Ao concluir esta parte do exame, o transdutor é rodado em 90 graus para examinar o lobo mamário transversalmente, fazendo-se uma varredura contínua do mamilo a periferia da mama, examinando-se por completo os lobos mamários.

7º A seguir, colocamos uma esponja acústica sobre os nódulos sólidos que a mama eventualmente contenha para avaliar-se a espessamento ou retração da pele e também sobre o mamilo por se tratar de uma estrutura mais proeminente, cujo contato direto com o transdutor de superfície plana não é tão efetivo, o que dificulta o diagnóstico de patologias mamilares e retro- mamilares, caso se utilize esse expediente.

8º Ao final, examinamos ambas as axilas, visando detectar gânglios linfáticos aumentados e ectopia mamária.

9º Complementamos o exame da outra mama com a mesma metodologia descrita até agora. Se durante o exame mamário for identificada alguma massa cística ou sólida, determinamos a sua distância do mamilo, discriminando a hora em que se encontra e medimos a massa nos seus três maiores eixos. A tumoração é analisada quanto aos seus contornos, sua textura, sua compressibilidade e, quando sólida, pesquisamos os sinais diretos e indiretos que diferenciam a massa benigna da maligna.

Quando houver uma massa sólida ou uma área mal delimitada de alteração da arquitetura mamária, também os analisamos qualitativamente e quantitativamente com o Doppler colorido, mensurado a fluxometria dos vasos internos ou circunjacentes à lesão suspeita. Esta metodologia do relógio tem uma série de vantagens:

1º O lobo mamário é examinado desde o início até o final e qualquer alteração morfológica será facilmente identificado, tais como: disroptura da arquitetura tecidual, remoção cirúrgica gerando descontinuidade do tecido fibroglandular, presença de massa no seu interior.

2º Os ductos mamários tem trajeto paralelo ao maior eixo do lobo, sendo mais facilmente identificáveis por este método especialmente quando dilatados. Torna-se possível a identificação de vegetações intraductais, o que quase é impraticável com outra metodologia.

3º Facilita a diferenciação entre nódulos verdadeiros e nódulos de tecido adiposo: os nódulos adiposos estão situados na periferia dos lobos e em quantinuidade com a camada adiposa do subcutêneo ou interlobular, enquanto que os nódulos verdadeiros (especialmente os malignos) costumam-se situar-se no interior do tecido fibroglandular.

4º Identifica-se melhor a área de hiperdensidade retroareolar ou periareolar.

5º É um método essencialmente anatômico que permite ser realizado concomitantemente ao exame físico, correlacionando-se as margens ultrassonográficas com as nodulações palpáveis, a medida em que se realiza o exame. Pode se interpretar para o médico ou para o paciente que tipo de estrutura ou tecido foi palpável, o que permite em muitos casos tranquilar e evitar uma cirurgia desnecessária; quando a dúvida persiste nossa conduta é indicar a punção biópsia com agulha fina direcionada para a área suspeita.

6º O médico ultrassonografista se sente mais seguro na interpretação das imagens ultrassonográficas.

7º A redução do tempo necessário para a realização do exame, pois o examinador concentra sua atenção sobre os lobos mamários onde mais de 90% das patologias mamárias estão situadas e dispensa uma importância apenas relativa ao tecido adiposo. Isso praticamente significa dizer que não há diferença para o ultrassonografista entre mamas volumosas ou não, pois, independente do seu tamanho, a quantidade de tecido fibroglandular é mais ou menos similar e é neste que concentra sua atenção.

8º É uma metodologia que aumenta o senso de posição e por isso permite comparações de exames seqüenciais quando necessita-se de uma análise evolutiva a curada, o que os outros métodos de exames ultrassonográficos já descritos não permitem. Com isso anula-se uma das maiores críticas ao ultrassom mamário: a de não ser capaz de analisar os exames evolutivos, pois não teria certeza de poder localizar a lesão de que deveria comparar.

9º O clínico examina o paciente também utilizando a analogia do relógio e por isso o ultrassonografista falam a mesma linguagem quando examinam a mama. Essa é uma grande vantagem do ultrassom sobre a mamografia, que distorce todos os planos anatômicos e não conseguem interpretar o exame físico.

10º Permite insistir na área patológica, aumentando a acuidade diagnóstica do exame.

11º Auxilia grandemente na interpretação da mamografia, evitando freqüentemente a realização de cirurgia desnecessária.

BIÓPSIA COM AGULHA FINA DIRIGIDA COM ULTRASSOM

A ultrassonografia é o método ideal para direcionar a biópsia com agulha fina até atingir a tumefação, certificando-se que amostras realmente conclusivas sejam coletadas da região suspeita e não do parênquima normal circunjacente à lesão. Não raramente temos observado que as lesões mamárias pequenas e que deveriam ter sido removidas em biópsia a céu aberto foram deixadas intocadas quando o paciente retornos para o exame evolutivo de controle.

As vantagens da ultrassonografia da biópsia mamária sobre a técnica estereotáxica, realizada concomitantemente com a mamografia, são bastantes significastes: capacidade de realizar biópsia em lesões situadas na periferia da mama ou auxila; a aproximação mais direta da lesão selecionando-se previamente o caminho mais curto; rapidez e utilização do mesmo equipamento de alta resolução para o diagnóstico (não há necessidade de se investir num equipamento especial para a biópsia).

Para o diagnóstico precoce do câncer de mama é indispensável que o ecografista utilize o transdutor de alta resolução, tenha treinamento ecográfico específico na área, utilize uma metodologia reproduzível para análise evolutiva (mesmo que o segmento seja realizado por outro examinador) e que examine completamente a mama.

III- DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DO CÂNCER DE MAMA

A incidência de câncer de mama vem aumentando progressivamente nas últimas décadas. De 1982 a 1987 aumentou 32%, passando a 10%, ou seja, uma em cada dez mulheres teriam câncer de mama durante sua vida. Nos últimas três anos essa incidência aumentou ainda mais, passando a ser de um câncer para ca da oito mulheres (12,5%). A causa exata do porquê o câncer de mama vem aumentando significantemente nos últimos anos ainda é desconhecido.

Foram levantadas várias hipóteses para explicar este fenômeno:

1. Diagnóstico mais precoce;
2. Modificação do estilo de vida das mulheres;
3. Tabagismo em ascensão;
4. Aumento do consumo de bebidas alcoólicas;
5. Pesticidas, ondas eletromagnéticas;
6. Dieta gordurosa (o ideal seria apenas o consumo de 20% de calorias provenientes das gorduras);
7. Maior exposição da mulher aos estrógenos, o que inclui o uso do contraceptivo oral, ingestão inadvertida de estrógenos aplicado na carne do gado ou frango, aplicação de cremes de beleza que contenham estrógenos, tratamento de infertilidade e terapia de reposição da menopausa. As análises mais recentemente realizadas (11) sugerem que o estrógeno é realmente o principal responsável pelo aumento da incidência do câncer de mama. Inclusive alguns inseticidas como o BHC, tem causado aumento da incidência de câncer de mama em decorrência a sua habilidade de ligar-se aos receptores do estrógeno, gerando efeito estrogêncio indesejado (12) .

A incidência das décadas anteriores a 1980 era de um caso de câncer mamário para cada 14 mulheres, passando a um para cada 8 mulheres em 1993. As mulheres, após a menopausa, que não fazem uso de hormonoterapia de resposição tem aumento anual da incidência do câncer de mama de 2,1%, quando fazem uso de estrógeno conjugado o aumento é de 3,9% e quando usam o estrógeno convencional o aumento é 4,2% (11, 13).

Alguns trabalhos recentes tem sugerido que a Associação do Estrógeno com progesterona pode elevar o risco de câncer de mama (14).

Devido o câncer de mama ser hoje a principal neoplasia que afeta as mulheres, é cada vez mais importante diagnosticá-lo precocemente. O ultrassom tem a capacidade de poder diferenciar os nódulos benignos dos malignos e para isso utilizamos os seguintes critérios:

1) Critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de nódulos sólidos benignos:

1. Massas de limites regulares e bem definidos.
2. Textura homogênea, pouco densa, permitindo boa transmissão do som e ausência de microcalcificações internas.
3. Sinal Doppler negativo.
4. Preservação da arquitetura mamária nas circunjascências da lesão.

2) Critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de lesões malignas ao ultrassom.

Esses critérios se subdividem em sinais diretos e indiretos.

Sinais diretos:

1. A presença de massa hipoecogênica em relação ao tecido fibroglandular normal (Fig. 2).
2. As margens são total ou parcialmente bem definidas, irregulares, especuladas, ou nobuladas (Fig. 2).
3. Presença de uma coroa ecogênica que circula a lesão e que corresponde morfologicamente a reação desmoplástica tentando bloquear a disseminação do tumor (Fig. 2).
4. Presença de sombra acústica irregular.
5. Presença de ectasia ductal na circunjascências da massa tumoral (Fig. 3).
6. A textura interna é heterogênea devido a presença de microcalcificações esparsas no interior da nodulação.
7. A massa não é comprimível.
8. O sinal Doppler é positivo em 85% das tumorações com essas características (Fig. 4).

O sinal Doppler para diagnóstico das neoplasias malignas da mama está baseado no padrão habitual de vascularização tumoral:

1. Há aumento da vascularização para propiciar o crescimento da neoplasia Os vasos sangüíneos apresentam trajeto irregular, distribuem-se aleatoriamente dentro da massa e o calibre dos mesmos não diminuem perifericamente.

2. Formam-se "shunts" artério-venosos entre os vasos neoformados que irrigam o tumor.

3. Os vasos tumoraes não têm a camada muscular, sendo suas paredes formadas só de íntima e adventícia. Em conjunto essas alterações vasculares propiciam acentuada redução de resistência diastólica ao fluxo.

Quando analisamos o Doppler do tumor, nós avaliamos os seguintes parâmetros:

a) A localização dos vasos: se é apenas periférico (padrão "benigno") ou se também atinge a região central da tumoração, distribuindo-se aleatoriamente e intercalando áreas de maior vascularização com outras hipovascularizadas (padrão "maligno").

b) A velocidade sistólica máxima: se elevada (acima de 15 cm/seg) é indicativa de processo maligno e se baixa (menor do que 15 cm/seg) é indicativa de processo benigno.

c) Os índices de resistividade e de pulsatilidade: quando diminuídos geralmente são indicativos de baixa resistência diastólica ao fluxo. Esses índices costumam funcionar muito bem no diagnóstico diferencial de massas tumorais dos ovários e do útero. Entretanto, na nossa experiência pessoal esses índices têm se relevado praticamente de nenhum valor no diagnóstico do câncer de mama.

d) A presença (sinal benigno) ou a ausência (sinal maligno) da incisura diastólica. Sua principal utilidade tem sido diferenciar as elevações da velocidade sangüínea provenientes de processo sistêmico (hipertensão arterial) daquelas decorrentes de patologia mamária própria. Na nossa experiência pessoal os sinais obtidos com o Doppler colorido mais úteis na separação das massas benignas e malignas da mama são:

1. Quantidade, padrão de localização e distribuição dos vasos tumorais. Quanto maior a quantidade desses vasos, mais suspeito se torna o processo. Quando a massa tem poucos vasos internos, mas calibrosos e distribuídos irregularmente, também se torna mais suspeita.

2. Velocidade sistólica máxima elevada

A conduta que conseguimos em nosso serviço é a seguinte: uma vez realizado o ultrassom de rastreamento completo de ambas as mamas e detectada uma massa sólida, realizamos a análise Doppler-fluxométrica a cores daquela região e a comparamos com a análise similar obtida no quadrante correspondente da outra mama. Caso houver diferença significante entre ambos, indicativa de processo maligno pelos critérios previamente analisados ou quando os resultados são limítrofes, indicamos uma punção com agulha fina dirigida com a ecografia para a área suspeita, a fim de obtermos esclarecimento definitivo da natureza citopatológica da lesão.

Os nossos falsos-negativos (aproximadamente 15%) praticamente estão todos concentrados em casos onde o crescimento tumoral é mais lento como ocorre em pacientes idosas em geral (Fig. 5), ou em algumas variantes neoplásticas de baixa malignidade, como é o caso da Doença de Paget. Em pacientes idosas consideramos extremamente suspeita a detecção de qualquer quantidade de vasos no interior de uma massa sólida, mesmo que a velocidade sangüínea não atinja 15 cm/seg.

Os falsos-positivos na nossa casuística são decorrentes principalmente das mastites focais (Fig. 6), algumas clinicamente assintomáticas e de algumas formas de displasia, especialmente com hiperplasia intra-ductal, papilomatose ductal, ou adenose. Ainda não temos explicação para o sinal Doppler esporadicamente ser positivo em algumas pacientes sem nenhuma massa tumoral ou alteração morfológica visibilizável na mama. Esses caos estão sendo estudados prospectivamente para verificarmos se surgirá algum processo neoplástico no futuro. Caso isto ocorra, a análise Doppler positiva seria o primeiro sinal indicativo de uma neoplasia ainda muito incipiente.

Os sinais indiretos de malignidade são:

1. Espessamento da pele adjacente a tumoração.
2. Retração da pele adjacente a massa.
3. Perda ou mudança da textura da camada adiposa do subcutâneo ou retro-mamário.
4. Espessamento dos ligamentos de Cooper adjacentes a massa tumoral.
5. Alteração focal da textura e da arquitetura mamária.

Essa alteração pode abranger apenas um segmento de lobo, o lobo mamário completo, ou mesmo todo um quadrante da mama. Caracteristicamente essas áreas são difusamente hipoecogênicas, de limites mal definidos e não são comprimíveis. Seus limites muito indefinidos não possibilitam caracteriza-las como "massa". Na nossa casuística 15% das áreas de alteração de arquitetura e textura mamária têm se revelado neoplasias primárias muito iniciais (Fig. 7) ou multifocais e 6% foram consideradas lesões "borderline" no anátomo-patologico (2 casos de hiperplasias ductal atípica e 1 caso de negativação de biópsia maligna após uso de tamoxifeno).

Também temos constatado uma maior incidência de áreas de alteração da arquitetura e textura em pacientes de alto risco, tais como aquelas com historia familiar de câncer mamário, aquelas que já tiveram ou estão com câncer mamário (nestes casos a área de textura alterada se manifesta em outro local na mesma mama não afetada pelo câncer), e mamas displásicas de idosas em uso de hormonoterapia. Temos observado também que é possível haver regressão da alteraçaão de textura e da arquitetura quando a paciente faz uso de tamoxifeno. Todos esses dados são indicativos de que essa alteração apesar de ser um sinal indireto de malignidade deve servir de alerta para exame mais minucioso da mama, indicando se retornos mais freqüentes, ou mesmo a biópsia.

Sempre que detectamos uma área de alteração focal da textura e arquitetura, realizamos o Doppler da região e quando a área se evidencia hipervascularizada, com velocidade sangüínea elevada (acima de 15 cm/s), é uma conduta indicar a cirurgia ou a punção com agulha fina direcionada com o ultrassom. Os nossos resultados estão discriminados nas tabelas 1,2,3,4,5,6 e 7 em anexo.

Os nossos resultados são superiores ao "Screening" de câncer de mama realizado com a mamografia convencional, cuja sensibilidade é de 91,1%, a especialidade é de 89% e o valor preditivo positivo é de apenas 25,5%. O motivo do valor preditivo positivo da mamografia ser tão baixo é a altíssima incidência de falsos-positivos decorrentes de microcalcificações. Quando as microcalcificações são muito sugestivas e associadas a uma massa com outros sinais indicativos de malignidade ou falsos-positivos são de apenas 18,1%.

Entretanto, se investigado qualquer tipo de microcalcificação, independente de ser ou não muito suspeita, o índice de falsos-positivos eleva-se para 90,4%. O principal problema da mamografia são os falsos-negativos que são em média de 9,7%, sendo que, para mamas muito mais densas, atinge 78,9% em mamas moderadamente densas de 21,1%. O Instituto Nacional de Câncer dos EUA reviu os resultados da mamografia utilizada com "screening" provenientes de vários países e constatou falsos-negativos de ordem de 40% em mulheres com idade inferior a 50 anos, pois até a menopausa as mamas são muito densas. Esses resultados ruins da mamografia poderão estender-se até a sexta década, caso persista tendência atual de hormonoterapia após a menopausa, que acarreta aumento do tecido fibroglandular e consequentemente aumenta a densidade do parênquima. Quando comparamos os resultados do ultrassom com os da mamografia, constatamos que:

a) Os falsos-negativos da mamografia em mamas densas superam os falsos-negativos do ultrassom em mamas hipodensas.

b) O falso-negativo do ultrassom é menos grave do que os da mamografia, pois ele incide exatamente na mama hipodensa idosa, onde a expectativa da vida é menor, o tumor cresce mais lentamente, a angiogênese é mais lenta e as metástases são mais tardias, propiciando ser detectada ainda a tempo, quando atingem 5 mm de diâmetro, através dos exames de rastreamento periódicos recomendados. Além disso, os saltos tecnológicos da ultrassonografia são bem mais freqüentes e maiores dos que os da mamografia, devido ausência de efeitos biológicos torná-la um método extremamente atraente para investimentos financeiros das pesquisas destinadas a desenvolvê-la. A cada dois anos, temos constatado melhoria apreciável da resolução dos equipamentos ultrassonográficos, o que tem reduzido progressivamente os falsos-negativos em mamas hipodensas.

c) O falso-negativo da mamografia é mais grave, pois ele incide diretamente na mama hiperdensa da jovem (menos que 50 anos), que corresponde a 22% dos casos de câncer, mas cuja expectativa de vida é maior.

Nesta faixa etária o crescimento do tumor é mais rápido, e seu comportamento biológico é mais agressivo, sendo a cirurgia conservadora extremamente importante para preservar a estética e a função sexual da mulher.

É fácil entender porque o impacto social dos falsos-negativos é maior nesse grupo. Entretanto, para que a cirurgia conservadora seja realizada, seria necessário o diagnóstico precoce, o que freqüentemente não é propiciado pela mamografia. As pacientes jovens são exatamente aquelas que mais se beneficiariam do diagnóstico precoce. Como a palpação clínica supera a mamografia entre as mulheres com menos de 50 anos e como um falso-negativo da mamografia retardaria o diagnóstico clínico devido a grande peso que a tecnologia exerce em nossos dias, é preferível nesse grupo realizar a palpação clínica para rastreamento do câncer de mama caso não seja disponível o ultrassom de mama confiável (equipamento adequado e operador confiável). Além do mais, a mamografia é uma técnica que utiliza radiação ionizante potencialmente mutagênica, com efeitos biológicos indiscutíveis, e se iniciada aos 35 anos a mulher terá se submetido a pelo mesmo 32 mamografias aos 70 anos, caso realizado bi-anualamente até 0s 40 anos e anualmente após esta idade, o que não é desprezível quando se sabe que a radiação tem efeito cumulativo.

Vários estudos têm demonstrado que o risco de câncer de mama decorrente da irradiação está intimamente relacionado à idade da mulher na época da exposição, sendo o risco mais elevado o das mulheres mais jovens (15,16,17,18,19), e se manifestará com intensidade máxima 15 a 20 anos após a exposição à radiação, declinado a seguir. Portanto, quanto mais jovem for a mulher, mais indicado estará o ultrassom para exame das mamas, tanto para evitar os efeitos biológicos potenciais mais intensos da radiação ionizante, quanto por ser este indivíduo o que pior se presta ao exame mamográfico devido à grande densidade do parênquina mamário próprio dessa faixa etária. Há uma crença generalizada de que a ultrassonografia só consegue visualizar massas palpáveis nas mamas, que provém da época em que se utilizavam equipamentos com resolução muito inferior aos atuais, o que não tem mais fundamento. Vários estudos têm surgido ultimamente demonstrando o valor da ultrassonografia em detectar lesões não-palpáveis das mamas (Fig. 8). Um estudos retrospectivo realizado na Itália com 11.254 pacientes, nas quais se realizava a mamografia e a ultrassonografia de alta resolução, constatou que o ultrassom detectou 47 dos 57 carcinomas não-palpáveis e mais importante, todavia, foi que a sonografia identificou dos dez carcinomas (18%) não visualizados pela mamografia (20).

Outro estudo demonstrou que a ultrassonografia detectou uma lesão focal diminuta em todas as pacientes com câncer mamário, confirmados cirurgicamente mas com mamografia negativa (21).

Naturalmente que sempre que a lesão estiver situada na periferia da mama ela será facilmente perdida pela mamografia, mesmo que ela seja hipodensa e teoricamente "ideal" para este método de imagem. Também as próteses mamárias bloqueiam totalmente a identificação de lesões tumorais quando examinadas com a mamografia, não interferindo com a ultrassonografia (Fig.9).

As principais vantagens do ultrassom de mama (tabela 1) são:

1. Capacidade de diagnosticar tanto as neoplasias quanto as doenças benignas nas mamas densas, sendo o diagnóstico de neoplasia nesses casos mais precoce do que o do raio X.
2. Detectar nódulos marginais, pois propicia o exame completo de toda a mama.
3. Diferenciar entre os nódulos verdadeiros dos falsos (espessamento fibroglandular, nódulos de gordura endurecidos, área residual de parênquima mamária normal em mama adiposa), evitando cirurgias desnecessárias, pois é um método que propicia melhor identificação da textura tecidual, permitindo diagnóstico mais preciso da patologia mamária.
4. Direcionar a punção biópsia.
5. Diagnóstico mais preciso da natureza da lesão: discrimina bem os nódulos sólidos dos císticos e, quando sólidos, podem determinar se o padrão é de lesão benigna ou maligna e examinar se o padrão de vascularização com a Doppler-fluxometria colorida.
6. Permite boa localização pre-cirúrgica da lesão.
7. É muito bem aceito pela paciente, pois é indolar e realizado pelo próprio médico.
8. Os falsos-positivos em nossa casuística correspondem a apenas 9,6% dos falsos.
9. Não tem efeitos biológicos.
10. É o método ideal no presente para seguimento de pacientes submetidas ao tratamento conservador do câncer de mama. Após quadrantectomia e radioterapia a mamografia têm se revelado muito limitada na detecção da recorrência tumoral em decorrência das alterações pós-cirurgicas e/ou actínicas da mama. O Ultrassom tem sensibilidade de 86% para detecção da recidiva tumoral (22) e é particularmente útil em pacientes que se submeteram à reconstrução cirúrgica da mama com implante de silicone (23).
11. Detecção de metástases ganglionares. O Ultrassom pode detectar metástases em gânglios de 5 a 7 mm de diâmetro que geralmente se manifestam como área única de textura totalmente hipoecogênicas ou como manchas hipoecogênicas dispersas em gânglios com substituição adiposa parcial, os quais têm textura hiperecogênica (Fig. 10). Nem sempre é possível distinguir os aumentos inflamatórios benignos dos malignos, mas sempre que houver dúvidas poder-se-á optar por punção biópsia direcionada com a ecografia. A sensibilidade do ultrassom em detectar metástases de câncer de mama em gânglios linfáticos situa-se entre 60 e 73%, sendo muito superior ao exame físico e à mamografia axiliar (25,26,27,28), podendo também avaliar as áreas infra e supra-clavicular, assim como a cadeia da mamária interna, o que é útil para estadiamento (29,30).

As principais desvantagens do ultrassom (tabela 1) são:

1. É operador-dependente.
2. Pode não diagnosticar lesão sólida inferior a 5 mm de diâmetro.
3. Não detecta microcalcificações do parênquima.
4. Exige equipamento especial de alta resolução, de preferência acoplado a Doppler colorido, sendo este equipamento bem mais caro do que um mamógrafo tradicional.
5. Ausência de uma imagem global das mamas, o que eventualmente poderá ser superado pelos novos equipamentos tridimensionais que estão sendo aguardados.
6. Dificuldade de se interpretar estudos feitos em outros serviços, pois nem todos adotam a "técnica do relógio e também não documentam extensamente todas as posições examinadas (em nosso serviço um exame de mama completo inclui um mínimo de 60 fotos, podendo atingir 130 fotos em casos complexos com múltiplas massas requerendo estudo complementar com Doppler colorido). A documentação extensa do exame de mama assegura ao clínico (e à paciente) que o ultrassonografista de fato realizou rastreamento completo das mamas.

Uma limitação freqüentemente lembrada é a incapacidade do ultrassom detectar microcalcificações tissulares e, baseando-se nessa premissão, alega-se que o ultrassom não tem capacidade de detectar tumor mínimo. Na verdade, o ultrassom não detecta microcalcificações tissulares, mas ele pode detectar tumor mínimo com até 21% de verdadeiro positivo na nossa casuística (incluindo os casos "borderline"), mas utilizando-se de outro sinal já descrito: a alteração focal da arquitetura e textura do parênquima. Não podemos nos esquecer que o ultrassom e a mamografia são métodos que se utilizam de princípios físicos totalmente distintos e os sinais que são válidos para um não o são para o outro. Poderíamos da mesma forma alegar que a mamografia não consegue detectar as áreas focais de alteração da arquitetura e textura que o ultrassom detecata e que podem anteceder em até dois anos e oito meses o surgimento da neoplasia macroscópica, como já tivemos a oportunidade de constatar em uma das nossas pacientes.

O fato de requerer um operador experiente e um equipamento especial torna este método ainda não disponível na maioria dos centros de diagnóstico da atualidade.