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Medicina Tradicional Chinesa Monografia: Cefaléia tipo Tensional - Terapia com Acupuntura

Dr. Izair Jefthé Rodrigues
Curso de Acupuntura
Depto de Ortopedia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ano 2001)

INTRODUÇÃO:

Um dos assuntos mais controversos em cefaléia primárias é a assim chamada cefaléia do tipo tensional. Esse termo não é muito adequado, visto ser por demais abrangente. Poderia englobar cefaléias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinião dos autores, ao utilizarmos esse termo, queremos na verdade nos referir a uma forma muito perniciosa de cefaléia, que poderia evoluir a partir de cefaléias intermitentes ou migrâneas, para uma forma mais diária e duradoura, englobando o conceito de cefaléia tipo tensional.

O conceito desse tipo de cefaléia surgiu no século XIX. William Osler, nos EUA, foi o primeiro a opinar que tais cefaléias pudessem ser devidas à contração muscular. Referiu-se à cefalodínia como reumatismo muscular da cabeça. James Cyriax, também americano, injetou, no início deste século, solução hipertônica nos músculos da cabeça, levando-os a um espasmo palpável e conseguente cefaléia. Cinco anos mais tarde, Harold Wollf reproduziu essa experiência e postulou que qualquer cefaléia poderia resultar em contratura muscular reflexa, na cabeça e pescoço, e também que tensão emocional poderia resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefaléias mais comuns. Segundo Harold Wolff, as assim chamadas cefaléias por contração muscular ( sinônimo de tensional) eram causadas pela contratura da musculatura da cabeça, levando a compreessão das artérias subjacentes, resultando num processo isquêmico- doloroso. Não há duvida que existam músculos na cabeça e no pescoço e que eles podem doer. Porém , há sérias dúvidas se essa é a verdadeira causa da assim chamada cefaléia tensional.

A idéia de que a cefaléia tipo tensional poderia ser uma variante da enxaqueca começou com John Graham, o qual afirmava que uma porcentagem de pacientes com enxaqueca desenvolvem um aumento cada vez maior na freqüência das crises, até que finalmente acabam tendo cefaléias diárias. Mais recentemente, Ninan Mathew introduziu o conceito de cefaléia transformacional onde migrâneas intermitentes evoluiriam, em alguns indivíduos, para cefaléia crônicas diárias(1).

O quadro tipicamente, é de um paciente que vinha apresentando cefaléias intermitentes durante boa parte de sua vida, e que, entre os 26 e 40 anos de idade., evolui para uma cefaléia e cervicalgia crônica. Dessa forma, poderia até se tratar então da mesma doença em processo de evolução, ou seja, dependeria apenas do aspecto temporal. De modo que temos dor na cabeça e pescoço (nuca) numa freqüência diária ou quase diária, sendo que, periodicamente, haveria crises de enxaqueca superimpostas (de modo que realmente há dois tipos de cefaléias presentes).

Temos também fenômenos acompanhantes como distúrbios do sono, estados de depressão ou ansiedade e também um certo abuso de analgésicos. O quadro é progressivo e vai piorando, aumentando em intensidade e deteriorando a qualidade de vida destes pacientes.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO:

Quando comparamos pacientes com cefaléia tensional com aqueles sofrendo de migrânea, observamos, de modo geral, que a idade de início das cefaléias dos pacientes com cefaléia tensional é a mesma que a dos pacientes com migrânea. Observamos predominância do sexo feminino, exatamente como na migrânea, antecedentes familiares de cefaléia em ambos os casos e uma historia natural não muito diferente daquela da migrânea.

Não há até agora evidencias suficientemente válidas com relação aos limites da normalidade da sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Também não se tem dado suficiente atenção à metodologia de palpação pericraniana. Evidências com relação aos limites eletromiográficos normais dos músculos pericranianos são similarmente deficientes. Até que evidências concernentes à sensibilidade dolorosa à palpação e a eletromiografia pericraniana se acumulem, cada investigador deve julgar como puder, baseado em sua experiência com pacientes sem cefaléia e por comparação de áreas simétricas. A estimativa da sensibilidade dolorosa pela palpação está evidentemente sujeita a grandes distorções. A quantificação fidedigna requer experiência e método de estudo sistemático.

Portanto, julgar a sensibilidade dolorosa é tão subjetivo quanto os outros elementos do exame neurológico da sensibilidade. Para fins de pesquisa é necessário que o exame do observador seja cego.

Não se sabe com que freqüência a cefaléia do tipo tensional episódica não está associada à sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Por outro lado, sabe-se que tais casos existem. Os mecanismos da dor de cabeça são desconhecidos nestes casos, mas suspeita-se de etiologia psicogênica

Ouve-se muito argumentar que a cefaléia tensional ocorre realmente naqueles pacientes neuróticos, vulneráveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, há o que se pensar se a ansiedade; as obsessões-compulsões; os distúrbios do sono; a irritabilidade presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqüência de tais queixas álgicas tão freqüentes em suas vidas.

Algumas vezes uma migrânea transforma-se gradualmente em cefaléia do tipo tensional crônica, porém mais frequentemente é a cefaléia do tipo tensional episódica que cronifica. Em ambas as instâncias o uso excessivo de medicação freqüentemente desempenha um papel no agravamento do distúrbio. A descontinuidade da ingestão diária de drogas freqüentemente resulta em melhora.

Há também elos terapêuticos. Se tomarmos medicações para migrâneas, estas certamente também farão efeitos para cefaléia tensional. E essas drogas não possuem como mecanismo comum de ação o relaxamento muscular; o tratamento da ansiedade; o bloqueio beta adrenérgico, etc. O fator comum dessas drogas é a sua influência em nível de neurotransmissores.

A cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) apresenta como critérios diagnósticos a ocorrência de pelo menos 10 ataques anteriores de dor em menos de 15 dias por mês, com duração de 30 minutos a sete dias e com pelo menos dois dos seguintes aspectos: pressão ou aperto; intensidade leve a moderada; localização bilateral; não-agravamento por atividade física rotineira. Náusea ou vômitos, assim como fotofobia ou fonofobia, não estão presentes, ou apenas um deles podem se manifestar associado à dor de cabeça. Menos de 10% dos pacientes podem apresentar dor pulsátil e até 2% podem referir dor unilateral, sempre, entretanto, com intensidade leve e não agravada por esforços físicos rotineiros(2).

A sua prevalência situa-se em 90% das mulheres e em 67% dos homens(3) durante a vida, sendo que a maioria dos pacientes com esse tipo de cefaléia não procura ajuda médica e utiliza analgésicos e drogas para outros tipos de cefaléia , como a migrânea, através da automedicação. A CTTE é mais comum em mulheres do que em homens, atingindo a proporção de 1,4 mulher pra cada homem, em caucasianos e em indivíduos de melhor nível educacional.

O pico de sua prevalência é na quarta década de vida, com maior incidência geral entre os 20 e os 50 anos de idade. Cerca de 35% dos pacientes têm de um a sete dias de dor por ano, 60% têm de oito a 179 dias anuais e 3% têm mais de 180 dias de cefaléia pr ano( configurando a forma crônica)

A cefaléia tipo tensional crônica difere da episódica apenas pela freqüência da dor, que deve ser igual ou superior a 15 por mês ( vide classificação). Os critérios diagnósticos devem sem empregados com atenção, uma vez que a migrânea transformada em cefaléia crônica diária pode apresentar as mesmas características da dor do tipo tensional e ser entremeada por crises intermitentes, com a mesma apresentação típica de migrânea episódica. Isso pode levar à confusão diagnóstica e à falsa idéia de que o paciente apresenta migrânea e cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC) simultaneamente.

Os pacientes com CTTC são freqüentemente acometidos por distúrbios emocionais, como depressão, ansiedade ou nervosismo, e por distúrbios do sono, como insônia e sono interrompido(4), não sendo incomum o uso abusivo de medicamentos sintomáticos, muitas vezes prescritos até por médicos desinformados.

Como ainda não se conhecem todos os mecanismos subjacentes envolvidos na CTT, há controvérsias quanto à possibilidade desse tipo de cefaléia pertencer a um quadro de fibromialgia acometendo músculos durante atividade voluntária, pontos ou áreas mais dolorosas e alívio com a infiltração de pontos-gatilhos (trigger points)(5).

Podemos dividir ainda as CTTE e CTTC em subtipos segundo o acometimento ou não da musculatura pericraniana, que serve de base o fato da musculatura estar mais ou menos sensível dolorosamente, o qual poderíamos “medir” usando um algômetro de pressão ou presença de eletromiografia; porém temos que lembrar do fato de que existem indivíduos com cefaléias muito intensas e baixo grau de contração, e indivíduos com alto grau de contração, porém praticamente sem cefaléia.

MECANISMO ENVOLVIDOS NA GÊNESE DA DOR:

Como já dissemos anteriormente, a fisiopatologia da CTT é complexa e pouco conhecida. Antes e por anos, pensou em ser uma contratura exagerada, anormal e que perdurasse da musculatura da cabeça, pescoço, ombros e até face, que levaria à isquemia muscular e liberação de substâncias algiogênicas que causariam a dor (5,6). Existem indivíduos que tem, à Eletromiografia, grande repercussão com pequena dor e vice-versa.

Não se considera, que esse estado de contratura da musculatura pericraniana e cervical, seja tão somente a causa da CTT.

Por outro lado, foi evidenciado níveis reduzidos de serotonina plaquetária e de endorfinas liquóricas em pacientes com CTT e na Eletromiografia supressão exteroceptiva(ES2) alterada, sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estímulos variados e modulação anormal de interneurônios que conectam o nervo trigêmeo aos neurônios motores(6,7).

Todas essas alterações podem sugerir que a CTT resulta da interação de estímulos nociceptivos endógenos decorrentes da atividade anormal do tronco encefálico e de aferências nociceptivas externas, como a contração muscular.

Os fatos psicológicos agravariam ou precipitariam esse desequilíbrio. O aumento do input nociceptivo em alguém com modulação de dor alterada e resposta antinociceptiva incompleta corroboraria a interação de mecanismos centrais e periféricos e representa explicação atraente para a CTT.

É importante a lembrança de que aspectos psicológicos poderiam criar um estado de contração exagerada de músculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente e excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfunção na modulação central da dor e da resposta neurotransmissorial. Esse processo poderia exacerbar os sintomas psicológicos já presentes e trazer mais dor e sofrimento ao paciente.

CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS TIPO TENSIONAL:

A seguir citaremos a classificação das Cefaléias Tensionais da Sociedade Internacional de Cefaléia (11) a saber:

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL:

Termos previamente usados: cefaléia de tensão, cefaléia de contração muscular, cefaléia psicomiogênica, cefaléia do estresse, cefaléia comum, cefaléia essencial, cefaléia idiopática e cefaléia psicogênica.

Cefaléia do tipo tensional episódica:

Descrição: Episódios recorrentes de dor de cabeça que duram de minutos a dias. A dor tem caráter típico de pressão/aperto, de intensidade fraca ou moderada, localização bilateral e não se agrava com as atividades físicas de rotina. Não há náusea mas podem estar presentes fotofobia e fonofobia.

Critérios diagnósticos:

Pelo menos 10 episódios prévios de dor de cabeça preenchendo os critérios B-D listados a seguir. Número de dias com cefaléia < 180/ano ( < 15 mês).

Cefaléia durando de 30 minutos a 7 dias.

A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes características: Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil), intensidade fraca ou moderada (pode limitar, porém não impede as atividades), localização bilateral, não é agravada por subir escadas ou por atividade similares físicas de rotina.

Ambos os itens seguintes.

1. Ausência de náuseas ou vômitos (anorexia pode ocorrer)

2.Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou uma mas não a outra está presente.

Obs: a tensão muscular involuntária física ou mentalmente induzida é importante, e também o são mecanismos puramente psicogênicos.

Cefaléia do tipo tensional episódica associada a distúrbio dos músculos pericranianos.

Termos previamente usados: cefaléia da contração muscular.

Descrição: Cefaléia tensional episódica com aumento dos níveis de sensibilidade dolorosa e/ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos.

Critérios Diagnósticos:

  1. Preenche os critérios para 1.1.
  2. Pelo menos um dos itens seguintes:
    - Aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos, demonstrada pela palpação manual ou por algômetro de pressão.
    - Aumento da atividade eletromiográfica dos músculos pericranianos em repouso ou durante testes fisiológicos.

Cefaléia do tipo tensional episódica não associada a distúrbio dos músculos pericranianos

Termos previamente usados: cefaléia idiopática, cefaléia essencial, cefaléia psicogênica.

Descrição: Cefaléia do tipo tensional episódica com níveis normais de sensibilidade dolorosa e/ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos

Critérios diagnósticos:

  1. Preencher critérios para 1.1
  2. Não há aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos. Se for feita Eletromiografia, os músculos pericranianos mostram níveis normais de atividades.

2. Cefaléia do tipo tensional crônica

Termos usados: Cefaléia crônica diária, cefaléia de tensão, cefaléia de contração muscular, cefaléia psicomiogênica, cefaléia do estresse, cefaléia comum, cefaléia essencial, cefaléia idiopática e cefaléia psicogênica.

Descrição: A cefaléia está presente por pelo menos 15 dias no mês, durante pelo menos 6 meses. Usualmente tem caráter de pressão/ aperto, severidade média ou moderada, é bilateral e não piora com as atividades físicas rotineiras. Náuseas, fotofobia e fonofobia podem aparecer.

Critérios diagnósticos:
Cefaléia com freqüência média de > 15 dias/mês (180 dias/ano) por > 6 meses, preenchendo os critérios B-D listados abaixo.

A dor tem pelo menos duas das seguintes características:

  1. Caráter de pressão/aperto
  2. Intensidade fraca ou moderada (pode limitar porém não impede as atividades)
  3. Localização bilateral
  4. Não é agravada por subir escadas ou por atividades físicas similares de rotina.

Ambos dos seguintes itens:

  1. Ausência de vômitos
  2. Não mais que um dos seguintes: náuseas, fotofobia ou fonofobia.

2.1.Cefaléia do tipo tensional crônica associada a distúrbio dos músculos pericranianos.

Termos previamente usados: cefaléia de contração muscular crônica

Descrição: Cefaléia tensional crônica associada a aumento dos níveis de sensibilidade dolorosa e /ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos.

Critérios diagnósticos:
Preenche critérios para item 2

Pelo menos um dos seguintes itens:
Aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos em repouso ou durante testes fisiológicos.
Aumento dos limites eletromiográficos dos músculos pericranianos em repouso ou durante testes fisiológicos

2.2 – Cefaléia do tipo tensional crônica não associada a distúrbio dos músculos pericranianos.

Termos previamente usados: Cefaléia idiopática crônica com níveis psicogênico crônico.

Descrição: Cefaléia do tipo tensional crônica com níveis normais de sensibilidade dolorosa e/ou Eletromiografia dos músculos pericranianos.

Critérios diagnósticos:
Preenche os critérios para item 2.

Não há aumento de sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos. Se for feito eletromiografia os músculos pericranianos mostram níveis normais de atividade.

2.3- Cefaléia do tipo tensional que não preenche os critérios acima.

Descrição: Cefaléia que se acredita ser uma forma de cefaléia do tipo tensional mas que não atende completamente aos critérios diagnósticos operacionais para quaisquer das formas de cefaléia do tipo tensional.

Critérios diagnósticos:
Preenche todos exceto um critério para uma ou mais formas de cefaléia do tipo tensional.
Não preenche os critérios para migrânea sem aura.

Comentários: Codificar neste número os casos que tiveram menos de 10 episódios típicos de cefaléia do tipo tensional ou muitos episódios nos quais falta um dos critérios e também pacientes que não são crônicos, mas que tem episódios durando mais de 7 dias ou com cefaléia por mais de 15 dias no mês, mas que ainda anão completaram os 6 meses requeridos pela descrição da cefaléia tensional do tipo crônico.(8)

TRATAMENTO:

Medicamentoso:

Os tratamentos propostos são variados. No entanto, poucos deles demonstram real eficiência no controle da dor com uma boa qualidade de vida para o paciente. A maioria dos pacientes fazem automedicação, não procurando ajuda médica.

Os pacientes com CTTC são difíceis de tratar, de seguir um tratamento médico em virtude da baixa intensidade da dor; seu caráter muitas vezes contínuo e a presença de aspectos fisiológicos; psicológicas (7); rotina de trabalho diário (posição viciosa no trabalho); stress concomitante ao quadro; tentando o paciente mesmo concordar e conformar-se de que está realmente passando por uma situação difícil (o que não é incomum no mundo atual), e que serão esses não procurariam ajuda médica.

O efeito placebo aqui excede 30% e atrapalharia a avaliação correta das opções de tratamento (7,9).

O tratamento preventivo de escolha tanto para a CTTC como para a CTTE com freqüência de episódios alta (igual ou superior a 2 vezes por semana sem ainda ultrapassar 15 dias por mês), são os antidepressivos tricíclicos (5,7). A amitriptilina é a mais utilizada, mas a clomipramina pode ser um pouco superior, porém com mais efeitos colaterais (7). A dose deve ser iniciada gradualmente e por 4 meses, se o paciente responder a melhora de 80% , diminuiríamos progressivamente até a suspensão.

O aumento da serotonina devido à inibição de sua recaptaçao, a liberação de endorfinas e a inibição dos receptores NMDA que atuam na transmissão dolorosa podem desempenhar papel importante na melhora da CTT (7). A regulação para baixo de receptores 5-HT 2 e a diminuição da densidade de beta-receptores também são mecanismos propostos (10). Os efeitos colaterais dessas drogas são bem conhecidos e muitas vezes limitam o tratamento.

Poderíamos associar à amitriptilina ou ao seu derivado secundário desmetilado nortriptilina, o carisoprodrol (11) ou a tizanidina, pelo grande componente muscular associado às CTT.

O carisoprodrol é um relaxante muscular de ação central com ação ansiolítica, já que é convertido em meprobamato, e pode ser usado em doses de até 250-300 mg duas vezes ao dia, com boa tolerabilidade.

A tizanidina é um agonista alfa-2 adrenérgico pré sináptico central que diminui o tônus simpático e também exerce efeito miorrelaxante (12)

Naqueles pacientes com sintomas psicológicos exuberantes, como depressão, ansiedade e nervosismo, associamos a fluoxetina ao derivado tricíclico, permitindo assim a redução de sua dose, e por conseguinte, de seus efeitos adversos.

O tratamento das crises pode ser realizado com analgésicos ou com Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) e ficariam como primeira opção . Poderíamos fazer a associação de paracetamol e cafeína que aumentaria a eficácia desse analgésico de ação central, já que a cafeína possui ação de analgesia no próprio cérebro, além de elevar a velocidade de absorção do paracetamol e outras substâncias no trato gastrintestinal.

Antiinflamatórios mais recentes, como o clonixinato de lisina, o ácido tolfenâmico e os novos membros da classe denominada de inibidores seletivos da COX2( ciclooxigenase 2), são opções mais eficazes e bem toleradas.

Deve ser ressaltado que o uso de drogas sintomáticas mais de duas vezes por semana é contra-indicado, e o paciente precisa ser orientado claramente quanto a esse fato.

Tratamento adjuvante:

Tratamentos não-medicamentosos também são preconizados para a CTT (12). Abordagens fisioterápicas, como acessórias ao tratamento medicamentoso, visando alongar e relaxar os músculos do segmento cefálico, são úteis, desde que indicado por médico atualizado. Não se justificam manobras de tração e tração mecânica nesses pacientes, correndo o risco de até piorar o quadro clínico.

Abordagens odontológicas tem sido comuns, mas são injustificáveis uma vez que as cefaléias do tipo tensional são primárias e diferem daquelas causadas por disfunções oclusais e de articulações temporomandibulares, descritas e classificadas em outro item das Cefaléias.

Biofeedback, condicionamento autógeno e terapias congnitivo-comportamentais podem ser úteis quando feitos em associação ao tratamento médico e parecem exercer ação de relaxamento muscular e de diminuição do tônus simpático.

Tratamento com Acupuntura:

Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, a Cefaléia tipo tensional poderia ser precipitada pelo aspecto emocional no que concerne a alguns aspectos, a saber:

Raiva: Ascensão do Yang do fígado, ascensão do Fogo do fígado, causaria cefaléia na região do meridiano da Vesícula biliar.

Preocupação: Cria nódulo no Qi, em particular no Qi do pulmão e coração. Está é freqüentemente uma causa indireta de cefaléia, uma vez que a deficiência de Qi do pulmão pode permitir a ascensão do Yang do fígado.

Medo: Um estágio crônico de ansiedade e medo prejudica os rins e causa dores de cabeça tanto diretamente pela deficiência do Rim, como indiretamente, quando a deficiência do Rim provoca a ascensão do Yang do Fígado.

Essas condições anteriores são apenas algumas das que poderia acontecer no início do quadro de CTT.

Cefaléia crônicas na região occipital são geralmente atribuídas à Deficiência do Rim manifestando-se no Meridiano da Bexiga. Dores agudas nesta região são atribuídas à invasão do vento externo ( geralmente vento frio) e determinam um padrão de ascensão de Yang do figado(23).

Nos últimos anos têm surgido muitos estudos investigando a eficácia da acupuntura na cefaléia. Alguns destes estudos sugerem que a acupuntura poderia ser usada em larga escala como tratamento único (13), outros não mostram superioridade para se usar a acupuntura(14) e outros mostram a acupuntura como alternativa de tratamento(15) , ou seja, como uma arma a ser usada quando na falência de outros tratamentos.

Como o placebo poderia ser usada no tratamento da cefaléia, e com resposta (15), isso ficaria difícil para os estudos com acupuntura.

Para estudos clínicos na acupuntura, o mesmo seria single clind, e imitaria acupuntura com falsa estimulação transcutânea elétrica do nervo, esses são métodos placebos requeridos (16).

Para a metodologia do estudo da acupuntura na cefaléia tipo tensional, a acupuntura com placebo parecido com agulhas são mais apropriados porque daria uma boa credibilidade para o estudo duplo-cego com a acupuntura verdadeira (17), sem o estímulo “errado” da imitação da acupuntura.

Os estudos de Loh e cols(12), mostram que a resposta ao tratamento da migrânea e da cefaléia tipo tensional é melhor quando se faz o agulhamento nos tender points.

Nos estudos de Carlsson e cols (13), os tender points foram reduzidos a alguns músculos após acupuntura, sugerindo que a nocicepção para os músculos pericranianos pode se fazer importante para a patofisiologia da cefaléia Tipo Tensional, conforme já dito anteriormente.

No estudo randomizado controlado com placebo, feito por Karst e cols.(18), sua finalidade foi mostrar se o tratamento com acupuntura nos pontos locais ou distais seria capaz de mudar ou aumentar o escala analógica visual ou outros parâmetros ( impressão clínica global, freqüência de dores, escore da depressão, consumo de analgésicos).

Este estudo se mostra interessante onde Karst e cols. estudaram 69 pacientes com média de idade de 48 anos classificando-os no grupo de cefaléia tipo tensional episódica e crônica segundo os critérios da International Headache Society(11).

Na discussão deste estudo os autores observaram que de 6 semanas a 5 meses de tratamento, não foram animadores os resultados com a acupuntura tanto na impressão clínica global e na VAS, mas justificam que os pacientes com dores crônicas geralmente são acompanhados de depressão no curso da dor, o que dificultaria a real análise do resultado final da terapia com a agulha verdadeira e o placebo, no entanto, a resposta à terapia com acupuntura verdadeira foi significativa no relato da duração das crises de dor.

Os pacientes foram cuidadosamente examinados imediatamente após a seção de acupuntura, 6 semanas e com 5 meses com tratamento.

Os pacientes foram investigados quanto ao consumo diário de analgésicos, intensidade da dor (VAS), local e duração do ataque de dor, freqüência da dor de cabeça( número de dias do mês com dor).

Os pacientes foram requeridos para dar o padrão do VAS e sua impressão para a melhora do CGI ( impressão clínica global), quando seguidos.

O tratamento foi feito com o placebo; utilizando a ponta da agulha romba e “grossa” para causar a sensação de pressão sem a punção na pele( 17) e com a agulha de acupuntura verdadeira ( 0.3 x 0.3 mm) e (0.2 x 0.15 mm).

Após o tratamento, os grupos com placebo e com agulha verdadeira não mostraram diferenças “estatisticamente significativas” em termos de VAS, freqüência da dor, exceto para os níveis de ansiedade, critério que foi estatisticamente significante.

A diminuição da freqüência das dores e o VAS foi significativa nos 2 grupos. A freqüência das dores diminuíram 20% no placebo e 38% no grupo com agulha verdadeira; o consumo de analgésicos diminuiu de 29% para 41% , e com o placebo aumentou 66%, esses números, apesar de bastante distintos não foram estatisticamente significantes(22).

Em um outro estudo, no caso, randomizado multicentrico, no qual participaram 5 centros; vimos que houve uma exacerbação da dor ( 2 casos; um com agulhamento verdadeiro e outro com placebo) e quatro casos de dor local do agulhamento. Nesse estudo chegou-se à conclusão de uma diminuição não estatisticamente significativa da freqüência das dores, mas em contando ambos os grupos ( placebo e agulhamento verdadeiro), a diminuição da freqüência e da intensidade das crises foi significativa.

O grupo com acupuntura verdadeira apresentou significativa diminuição das crises de dor enquanto no curso do tratamento(21).

OBJETIVO:

Revisar a literatura atual (mais recente) no sentido de estimular mais estudos com Acupuntura para tratamento da cefaléia tipo tensional e firmar alguns pontos para esse tratamento, baseado em experiências de autores anteriores (vide referencias bibliográficas) e na Medicina Tradicional Chinesa.

SUGESTÃO DE PONTOS SEGUNDO A LITERATURA PESQUISADA PARA O TRATAMENTO COM ACUPUNTURA NA CEFALÉIA TIPO TENSIONAL CRÔNICA:

PONTOS SUGERIDOS :

GB 20 –Fengchí – Piscina do Vento – Ponto de comunicação com o Yangwei Mai. Localiza-se abaixo da borda occipital, na depressão da inserção dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo, na altura de Fengfu ( GV 16). Faz-se o agulhamento deste ponto transversal, oblíquo ou perpendicular, 0.5 a 1.2 Tsuns de profundidade. Evita-se o agulhamento oblíquo profundo devido à medula.

LI 4 – Hégu – Encontro dos vales – Ponto Yuan ( fonte)- Localiza-se no dorso da mão, entre os ossos do primeiro e segundo metacarpos, no ponto médio do lado radial do segundo osso do metacarpo( ou na elevação do musculo interósseo, ao se aduzir o polegar) – Agulhamento perpendicular, 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade.

LR 3 - Taichong- Grande caminho- Ponto Shu ( córrego) e ponto Yuan ( fonte), pertence ao elemento Terra- Localiza-se no dorso do pé, na depressão proximal entre o primeiro e segundo ossos do metatarso. Agulhamento perpendicular ou oblíquo, 0.3 a 0.8 tsun de profundidade.

GB14 – Yangbái – Brilho do Yang – Ponto de comunicação com o Yangwei Mai. Localiza-se 1 Tsun acima da sobrancelha, diretamente acima da pupila, faze-se o agulhamento transversal 0.3 a 0.8 Tsun de profundidade.

GB 8 – Shuàigu – Vale do Comando – Ponto de comunicação com o meridiano da bexiga – Localiza-se diretamente acima do ápice da orelha,1.5 tsuns de profundidade acima da linha do cabelo, acima do Jiaosun (TE 20). Agulhamento transversal 0.3 a 0.8 Tsun de profundidade.

GB 21 - Jianjing- Poço do Ombro – Ponto de comunicação com os meridianos do Sanjiao e Yangqei Mai. Localiza-se no ponto médio entre Dazhui ( GV 14) e o acrômio do ombro, diretamente acima na linha do mamilo. Agulhamento perpendicular,0.5 a 0.8 tsun de profundidade, evitando o agulhamento profundo devido ao ápice do pulmão.

BL 2 – Cuanzhu- Bambuzal – Localiza-se na extremidade medial da sobrancelha. Agulhamento perpendicular ou transverso, 0.3 a 0.8 Tsun de profundidade.

BL 10 – Tianzhú- Pilar do céu – Localiza-se na nuca,na depressão da borda lateral do músculo trapézio, 1.3 tsuns lateral a linha média posterior, 0.5 Tsun acima da linha posterior do cabelo. Agulhamento perpendicular ou oblíquo, 0.3 a 0.5 tsun de profundidade.

BL 60 – Kunlún – Montanhas Kunlún- Ponto Jing , pertence ao elemento fogo. Localiza-se na depressão entre o tendão do calcâneo e o ponto mais alto do maléolo lateral do tornozelo- Agulhamento perpendicular, 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade.

LU 7 – Liéque - Fora do alinhamento – Ponto Luo , de comunicação com o Ren Mai- Localiza-se na fissura do processo estilóide do rádio, 1.5 Tsuns proximal à prega do punho. Agulhamento oblíquo, 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade.

TE 5 – Wàiguan – Ponto Externo – Ponto Luo de comunicação com o Yangwei Mai - Localiza-se na face dorsal do antebraço, na linha que liga o Tángchi (TE 4) à ponta do olecrano, 2 tsuns proximal à prega do punho, entre os ossos radio e ulna. Agulhamento perpendicular , 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade.

ST 8 - Toúwéi- Suporte da Cabeça – Ponto de comunicação com os meridianos da Vesícula Biliar e Yangwei – Localiza-se na entrada do cabelo, 0.5 Tsun acima da linha anterior do cabelo, 4.5 Tsuns lateral à linha média central. Agulhamento antero-posterior, 0.5 a 1.0 tsun de profundidade.

ST 36 - Zúsanli – Tres milhas a pé – Ponto Ho ( mar), pertencente ao elemento Terra. Localiza-se na face antero-lateral da perna, 3 tsuns abaixo de Dúbi ( ST 35) e a largura do dedo médio lateral à borda anterior da tíbia, com o joelho fletido, perpendicular ao plano de fundo. Agulhamento perpendicular ou oblíquo 0. a 2.0 tsun de profundidade.

ST 44 - Néiting - Vestibulo Interno – Ponto Ying (nascente) – Localiza-se no dorso do pé, na articulação metatarso –falangeana entre o segundo e terceiro dedos, na transição da pele clara para a escura, próxima a margem da planta do pé. Agulhamento perpendicular ou oblíquo, 0.3 a 0.8 tsun de profundidade.

GV 20 – Baihuí - Encontro dos Cem - Ponto de comunicação com todos os meridianos Yang e do Fígado – Localiza-se na linha média, 5 tsuns acima da linha anterior do cabelo, no ponto médio da linha que une o ápice das orelhas ( 7 tsuns acima da linha posterior do cabelo). Agulhamento transversal, 0.3 a 0.8 tsun de profundidade.

Como já foi provado em estudos laboratoriais que o nível de endorfinas liquóricas são alterados para mais após seções de Acupuntura e de acordo com os trabalhos evidenciados de que os indivíduos com CTT possui um nível menor de serotonina e endorfinas liquóricas (10,11), realmente, embora não estatisticamente significativo, a acupuntura melhoraria a intensidade das crises durante o tratamento e a ansiedade sobretudo como sintoma associado (21), e quem sabe como sintoma da gênese da CTT, já que ainda existem controvérsias a respeito.

Muitos pontos citados nos trabalhos publicados são coincidentes com os trigger points (21,22), demonstrando indiretamente, que o quadro tensional muscular poderia contribuir também para a gênese da cefaléia tipo tensional. Esse estudo e essas perguntas seriam respondidas e resolvidas no decorrer de mais trabalhos usando a acupuntura para o tratamento da CTT.

Temos que encarar a Acupuntura como um real tratamento alternativo, senão principal, para a Cefaléia Tipo Tensional.

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