A partir de 1991 e 1992 o "Advisory Committee on Immunization Practices" do "Centers for Disease Control (CDC)"e o "Committee on Infectious Diseases"da Academia Americana de Pediatria passaram a recomendar a vacinação para crianças e adolescentes contra a hepatite B. Sabe-se atualmente que a única maneira prática de interromper a transmissão do vírus da hepatite B (HBV) consiste na vacinação de todos os indivíduos antes da exposição ao vírus, o que coloca a população infantil como o alvo principal desta estratégia.

INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B

ADQUIRIDA
As conseqüências da infecção pelo HBV são variadas:

	doença aguda com icterícia seguida por cura;
	doença aguda com icterícia podendo evoluir para hepatite crônica, cirrose hepática e hepatocarcinoma;
	infecção subclínica seguida por recuperação;
	infecção subclínica podendo evoluir para hepatite crônica, cirrose hepática e hepatocarcinoma;
	hepatite fulminante;

Em porcentagens:

	Infecções assintomática - 50%
	Infecções assintomáticas seguidas por cura - 45%
	Doença hepática crônica - 5% - 10%

PERINATAL

A hepatite B perinatal pode ocorrer quando a gestante é portadora do vírus da hepatite B (AgHBs positivo) e as crianças se tornarem portadoras crônicas do vírus.

Cerca de 5% das infecções são intra-uterinas e não podem ser prevenidas e as restantes 95% ocorrem no período neonatal sendo a imunoprofilaxia muito eficaz.

Filhos e mães AgHBs e AgHBe positivas apresentam risco superior de 90% de adquirirem infecção crônica se não receberem imunoprofilaxia.

EPIDEMOLOGIA

A hepatite B tem distribuição universal. Existem cerca de 350 milhões de portadores no mundo, com maior prevalência em países subdesenvolvidos.

Em áreas de baixa prevalência, a transmissão do HBV pode ser percutânea, sexual ou transfusional. Em áreas de alta prevalência, outros modos de transmissão também são descritos: perinatal, percutânea inaparente, sendo que a maioria da infecções ocorrem em crianças.

O "Centers for Disease Control"(CDC) sugere a ocorrência de aproximadamente 200.000 casos novos de hepatite B por ano nos Estados Unidos. Destes, 50.000 tem doenças sintomática com icterícia. Estima-se que cerca de 4.000 óbitos por ano devido a cirrose e 800 óbitos devidos a carcinoma hepatocelular estejam relacionados a hepatite B.

IMUNIZAÇÃO PASSIVA

Indica-se a imunoglobulina hiperimune da hepatite B (HBIG), que contém altos títulos de anti-HBs. A gamaglobulina humana não é considerada adequada, sendo recomendada para profilaxia da hepatite B apenas quando a HBIG não estiver disponível.

As recomendações da HBIG incluem:

1. Contacto acidental percutâneo ou mucoso com sangue AgHBs positivo.
2. Contato sexual com pessoas AgHBs positiva.
3. Criança nascida de mãe AgHBs positiva.

Estes grupos são considerados de alto risco e devem receber a HBIG e a vacina entre 7 a 14 dias após o contacto.

As doses recomendadas de HBIG são:

	Contacto sexual ou picada acidental por agulha - 0,06ml/kg intramuscular, com dose máxima de 5ml.
	Contacto perinatal - 0,5 ml intramuscular

PREVENÇÃO DA HEPATITE B PARA CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES AgHBs POSITIVAS DENTRO DO ESQUEMA HABITUAL DE VACINAÇÃO

* 0,5 ml nas primeiras 12h após o nascimento
** Opcional, se positivo, indica infecção (e, portanto, falha na imunização) e a terceira dose da vacina não é necessária
*** Indica sucesso na imunização

IMUNIZAÇÃO ATIVA

Tipos de vacinas

As vacinas atualmente disponíveis e licenciadas consistem predominantemente de partículas purificadas do antígeno S que podem ser obtidas de:

	AgHBs proveniente do plasma de portadores crônicos (vacinas derivadas do plasma)
	De organismo recombinantes (fungos) que produzem AgHBs. Vários laboratórios desenvolveram esta vacina. Assim, na Bélgica o laboratório Smith-Kline Beecham produziu a Engerix HBR; nos Estados Unidos o laboratório Merck Sharp & Dohme produziu a Recombivax HBR,
	De células recombinantes (células de mamíferos) que produzem AgHBs.

Independente da forma de produção, todas as vacinas são consideradas efetivas.

INDICAÇÕES

A recomendação inicial de vacinar apenas os grupos de risco não reduz a incidência da infecção pelo vírus B nos Estados Unidos. Isto porque a maioria das pessoas infectadas pelo vírus da Hepatite B não haviam sido vacinadas, ou por não apresentarem fatores de risco identificáveis ou ainda porque não tinham acesso a programas de vacinação.

Atualmente a recomendação é de vacinar todos os indivíduos antes da exposição o que significa vacinar todas as crianças e adolescentes e todos os seguintes grupos de risco:

	Pessoas que trabalham em área de saúde;
	Pacientes em hemodiálise;
	Pacientes hemofílicos;
	Pessoas que fazem uso de drogas injetáveis;
	Homossexuais ou bissexuais com múltiplos parceiros;
	Heterossexuais masculinos ou femininos com múltiplos parceiros;
	Indivíduos institucionalizados;
	Contratantes domiciliares ou parceiros sexuais de indivíduos AgHBs positivos, incluindo contactantes familiares de crianças adotivas AgHBs positivas;
	Viajantes para áreas endêmicas.

Recomenda-se ainda vacinar os seguintes grupos pós-contato, em conjunto com a administração de HBIG:

	Recém-nascidos de mãe AgHBs positivas;
	Contacto percutâneo ou mucoso acidental com sangue AgHBs positivo;
	Contacto sexual com parceiro AgHBs positivo (HBIG isoladamente pode ser efetiva se administrada até duas semanas após o contacto).

ADMINISTRAÇÃO

Administra-se por via intramuscular em face anterior da coxa ou deltóide. Não se recomenda a administração em região glútea.

ESQUEMAS

Atualmente tem-se recomendado o uso de vacinas recombinantes que habitualmente prevêem três doses administradas em 0,1 e 6 meses.

Estudo recente sugere a administração das três doses com intervalos de 2 meses entre elas (Pediatr.Infect.Dis.1996). Com este esquema, as vacinas recombinantes, disponíveis em nosso meio, a Engerix BR e Recombivax HBR, mostram-se seguras e imunogênicas quando administradas concomitantemente com as outras vacinas habituais aos 2, 4 e 6 meses de idade.

DOSES

Apresentação comercial - Engerix B frascos de 1ml com 20 microgramas

Recombivax HB: frascos pediátricos de 1 ml co 5 microgramas

* Aplicar dois frascos de 1 ml cada. Utilizar 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses.
** Alguns trabalhos (Vaccine, 1995) sugerem que doses de 10 ug são efetivas para crianças e adolescentes até 19 anos de idade, não havendo necessidade da utilização das doses de adultos - 20 ug a partir dos 11 anos de idade, conforme preconização atual.

CONSERVAÇÃO

A potência das vacinas pode ser diminuída ou destruída pelo frio. Recomenda-se estocá-la em geladeiras, em temperatura entre 2 e 8o C.

EFICÁCIA

A eficácia da vacina é de 95% a 99% em indivíduos imunocompetentes. A proteção persiste mesmo quando os níveis de anticorpos forem baixos ou indetectáveis. Por esta razão, a necessidade de doses de reforço (booster) não está clara e, até o momento, não são recomendadas nos Estados Unidos.

EFEITOS COLATERAIS

São considerados desprezíveis.

A queixa mais comum é dor transitória no local da injeção. Os demais efeitos referidos, febre, náuseas, vômitos e cefaléia não se mostraram diferentes dos observados em grupos controle. Anafilaxia é muito rara e síndrome de Guillain-Barré foi observada excepcionalmente com as vacinas plasmaderivadas e não com as recombinantes.

CONTRA-INDICAÇÕES

Imunossupressão não é contra-indicação, o mesmo ocorrendo com gravidez em mulheres com alto risco de adquirirem hepatite B, isto porque a vacina é constituída por partículas AgHBs não infecciosas, parecendo ter risco desprezível para o feto, apesar de não se disporem de dados sobre a segurança da vacina para o feto em desenvolvimento. Por outro lado, os riscos da infecção para o feto e para a mãe são bem conhecidos e indesejáveis